Некоторые явления у невротических женщин проявляются самостоятельно без душевного анализа как проявления сопротивлений против определенных функций. К ним относится наступление менструаций помимо привычного цикла как выражение сопротивления близости с мужем. Рвота при беременности частично детерминирована бессознательным сопротивлением против вынашивания ребенка. Внезапное исчезновение молока нередко отвечает бессознательной враждебности матери против ребенка. При помощи психоанализа удается на долгое время устранить такие нарушения, как фригидность, вагинизм и т.д. Значение подобных успехов выходит далеко за его воздействие на супружескую жизнь женщин. Частые опыты показывают нам, что неудовлетворенные женщины под воздействием собственных неврозов заставляют страдать не только мужей, но и детей, и в этом видят причину их нервных расстройств.
Абрахам К. Психоанализ и гинекология (1925)
Первоисточник: Psychoanalyse und Gynakologie. Gesellschaft fur Gynakologie und Geburtshilfe, Berlin, March 13. (Abstract: 7.Z., Jahrg. xi. S. 126.) Zeitschrift fur Geburtshilfe und Gynakologie, Bd. Ixxxix. S. 451-458.
Источник: Становление психоанализа (сборник), М.: Институт Психоанализа, 2005, с. 69-75
Перевод с немецкого: Виктория Фукс
Перевод выполнен по изданию: Karl Abraham Psychoanalutische Studien. Gesammelte Werke in zwei Banden. Herausgegeben und eingeleitet von Johannes Cremerius. Giessen: Psychosozialverlag. 1998, c. 116-123.
OCR и редакция электронного текста: Алейников С.В.
Господа! Предыдущий оратор в общем уже представил Вам, что гинекология должна знать в своем предмете о психотерапии, и как она может практически использовать эти знания. Поскольку он в своей речи обратился к психоанализу, я соглашаюсь с ним в основных пунктах, так что дискуссия между нами в этом случае не нужна. Мне остается лишь задача дополнить кое-что, а именно особое значение психоаналитического метода для гинекологии. Естественно, я не могу ограничиться лишь терапевтической стороной вопроса, потому что мы находимся в особом положении. Психоанализ исходил несколько десятилетий назад из лечения истерических состояний. Сначала с помощью гипноза, а затем без оного, он исследовал душевную жизнь больных так подробно, как никогда до этого. Его основатель, Фрейд, достиг на этом пути огромных психологических результатов. При поиске душевных источников нервных симптомов он поворачивался назад к самым ранним годам детства. Исчезнувшие из сознания, «подавленные» побуждения, желания и воспоминания выступали толчковой силой болезни. Этот взгляд принудил к всестороннему исследованию жизни побуждений; в особенности исследованию и приданию важности значению сексуальности при возникновении неврозов, которая до сих пор лишь предполагалась.
Психоанализ посвятил себя как исследованию «побуждений Я», которые служат самосохранению, так и сексуальных побуждений, и создал совершенно новую психологию тем, что доказал воздействие подавленных, то есть бессознательных частей жизни побуждений на душевные движения. Психоанализ стал, помимо его терапевтического значения, психологическим методом исследования и наукой. Соответственно этому факту мне хочется заняться двумя вопросами: насколько сильно заинтересована гинекология психологическими результатами психоаналитической науки, и насколько терапевтическими усилиями психоанализа? Эта двойная задача так велика, что я в рамках короткого доклада могу лишь суммарно определить важнейшие пункты, только программно обозначить их, не вдаваясь в детали.
Патология неврозов у женского пола и ее лечение строятся на знании женской психосексуальности. Полное, каузальное лечение имеет своей предпосылкой знание соответствующих психических связей. На этой же базе строится также врачебно-человеческое понимание больного, а оно образует предпосылки врачебного вмешательства.
Прежде чем я попытаюсь дать обозрение интересующих нас здесь Реультатов психоанализа, я должен сделать предварительное замечание, «то эти результаты были достигнуты исключительно эмпирическим путем. Пока речь идет о выведении нервных нарушений у взрослых субъектов из их ранней детской сексуальности. Эти результаты были, кстати, уже подтверждены прямым изучением детской жизни побуждений.
В психопатологии женских неврозов один вопрос встал как особенно важный. Он касается мнения, которое имеет пациентка к факту ее собственной женственности. Это представление во многих случаях достаточно узнать как двойственное, как отрицающее. Постоянно прослеживается поведение, уходящее во время, в которое ребенок открыл половые различия. Нормальная реакция девочки на это открытие — вначале легко понимаемая зависть к тому, что имеет мальчик впереди. Но ребенок не может представлять себе длительное невыгодное положение своей личности, а ожидает «выравнивания» в будущем и строит с помощью своих фантазий представления в смысле более поздних исполнений желаний, пока, наконец, став критичным, он отказывается от этих ожиданий. С другой стороны, мы постоянно встречаем у маленьких девочек представление, что раньше они обладали мужским органом, который был у них отнят при помощи операции или чего-то похожего. Женская конструкция тела предстает тогда как последствие кастрации, сами гениталии как рана. На протяжении нормального развития на место желания быть мужчиной выступает приспособление к реальности. Оно передается любовным переносом девочки на отца, в противоположность тому, как ребенок идентифицируется с матерью. Фантазии вертятся вокруг желания занять место матери, и, как она, иметь от отца детей. Здесь начинается возникновение материнских побуждений. Но такая переработка изначальных желаний удается не всегда. Тогда требование мужественности остается и мотивируется обычно позже разумными причинами. В течение нормального развития ожидания от будущего усиливаются каждым отдельным ходом. Образование женской притягательности позволяет перенести «потерянное». Если развитие отклоняется от нормы, что является постоянным случаем при неврозах, то все события получают сексуальную зрелость, а половая жизнь вообщеслишком сильное травматическое воздействие на женскую психику, Развитие женских форм действует как окончательное разочарование надежд на мужественность. Наступление менструаций и их повторение, позднее дефлорация, роды, материнство, климакс и т.д. действуют в доказуемой форме усилительно на старое представление кастрации, которое продолжает жить в бессознательном женщины. Вышеназванные ситуации связаны с двумя повторяющимися явлениями, а именно 9 потерей крови и болью; из-за этого представление о «ране» остается недремлющим. К этому еще присоединяется то, что годы развития ставят девочке дальнейшие психические требования, которые мужскому полу предстоит исполнить не таким же образом. Во-первых, от женского пола требуется большая степень подавления влечений. А, кроме того, во-вторых, после пубертата у женского пола должно произойти нечто, чему нет аналога в мужском развитии. Чтобы понять этот ход, мы должны обратиться к введенному Фрейдом понятию «эрогенных зон». В детской сексуальности получение удовольствия связано с определенными частями тела с особой возбудимостью. Мы называем их эрогенными зонами и знаем как входные и выходные ворота тела. Только с взрослениему обоих полов перенимает одна зона, генитальная, центральное значение. Она предоставляет тогда удовлетворение, тогда как другие эрогенные зоны образуют лишь так называемое «пред-удовольствие». которое повышает побуждение к акции удовлетворения. До сих пор генитальная зона была лишь одной из многих зон, на которой, как и на других, проигрывались аутоэротические действия. У женского пола имеется одна сложность: аутоэротические раздражения гениталий раннего периода касались в основном лишь одной части внешней генитальной области, а именно клитора. В более поздних отношениях с мужчиной должна главным образом прийти возбудимость вагины. Это изменение удается при нормальных отношениях, при невротических же не наступает. К последствиям этого нарушения мы еще вернемся. Здесь нужно только подчеркнуть, как богато опасными пунктами психологическое развитие женского пола. Воздействия этих различных нарушений мы встречаем везде в патологиях неврозов. В зависимости от типа нарушений и определенных располагающих факторов мы видим невротические проявления или перверсии.
Ведь между неврозом и перверсией имеется связь. В обоих случаях мы находим нормальные побуждения вытесненными из сознания. У перверсных людей они заменены ненормальными сексуальными побуждениями, у невротиков болезненными симптомами. Истерические проявления выказывают себя как последствия бессознательной задержки либидо на личностях или ситуациях детства. Симптомы истерии проигрываются на тех частях тела, которые служат эрогенными зонами. Возьмем примером эрогенной зоны рот, и мы найдем в области перверсий сексуальные желания, связанные с сексуальным употреблением этой части тела, в то время как при истерии на этих же частях тела проигрываются невротические действия, которые выражают частично сопротивление против такого желания (истерическая рвота).
Так исходит из некоторых нарушений психосексуального развития целый ряд невротических явлений. Только часть их отыгрывается в телесной области. Другие, как особенно разнообразные формы страха, лежат в первую очередь в психической области, но вызывают очень часто сопровождающие явления телесного порядка. У невротической женщины все желания и ожидания в эротической области связаны со страхом, и так же неудовлетворенные, разочаровывающие события ее любовной жизни проистекают из страха.
Соберем все явления отвергающего характера, которыми реагируют многочисленные женщины на их женственность под понятие «кастрационный комплекс», и нам станет ясным, как много нарушений, с которыми ежедневно встречаются на практике гинекологи, исходит из этого источника. Ограничимся одной единственной группой явлений, а именно нарушениями сексуальных ощущений в браке, и врачу по женским болезням и врачу по нервам будет несложно согласиться друг с другом о частоте и значении этих явлений. Что касается причины их возникновения, то они все покоятся на отклонениях описанного процесса развития. Их последствия были по-новому освещены именно женскими врачами. Я ссылаюсь на исследования Керера (1923), который рассматривает женскую фригидность как причину определенных изменений в области половых органов. Его исследование, согласно которому даже предрасположение к возникновению миом связано с фригидностью, я хочу здесь только назвать, так как не имею здесь собственного мнения из личного опыта.
Некоторые явления у невротических женщин проявляются самостоятельно без душевного анализа как проявления сопротивлений против определенных функций. К ним относится наступление менструаций помимо привычного цикла как выражение сопротивления близости с мужем. Рвота при беременности частично детерминирована бессознательным сопротивлением против вынашивания ребенка. Внезапное исчезновение молока нередко отвечает бессознательной враждебности матери против ребенка.
Разнообразие симптомов, вытекающих из бессознательного неприятия женской задачи, достаточно показывает значение этого пункта, который в достаточной степени был исследован только психоанализом, лишь им было придано значение факторам психосексуального развития при возникновении невротических явлений. Однако, так как все вышеназванные нарушения находятся неподалеку от органических симптомов гинекологического типа, то они хорошо подходят для их симуляции. Ясно, что в обоих случаях действительное понимание протекания таких болезней возможно лишь нa основе психоаналитического наблюдения. Таких отдельных исследований достаточно, чтобы показать гинекологам важность психоаналитических взглядов,
В отношении психоаналитического лечения мой реферат ограничивается, в отличие от предыдущих, теми случаями болезни, которые не могут быть вылечены самими гинекологами, а только специалистами по казуальной терапии. Я исхожу из того, что невозможно потребовать от гинекологов изучения психоаналитической техники. Как психологическое обучение, так и техника психоанализа требуют отдельной учебы. Способности врача к применению методики в основном зависят от того, в какой степени его интересы психологически ориентированы.
Только в редких случаях соединяется сильный интерес к органическим болезням, к гинекологическому способу работы, а именно, к оперативному, со склонностью к глубокому вхождению в душевную жизнь больных. Есть, если можно так выразиться, различные врачебные темпераменты; одному больше говорит быстрое вмешательство хирурга, другому нащупывающее и ожидающее поведение психолога. Но даже если обе склонности и способности встретились бы у одного врача, он был бы практически не в состоянии соединить две столь противостоящие друг другу задачи. Психоаналитическая практика проводится таким способом, что каждый пациент долгое время ежедневно лечится часовой сессией; такая работа с запланированным почасовым планом, который распространяется на весь день, к примеру, несоединима с ситуацией оперативной практики. Наконец, имеются также причины против соединения обеих терапевтических ветвей в одно целое. Пациентка, подвергающаяся интимному телесному осмотру и лечению, попадает в слишком сильную личную зависимость от врача, если она к тому же проходит у него психотерапевтическое лечение, потому что врач обнажает всю ее сознательную и бессознательную душевную жизнь без остатка.
Если кто-нибудь думает, что психоанализ производит то, что другие формы лечения осуществляют недостаточно, что его особая техника легка и надежна, то я должен ему возразить. Каждое психоаналитическое лечение, как и для врача, так и для пациента, это тяжелая долгая работа, сравнимая с ортопедическим регулированием отклонений, причина которых находится в ранних годах жизни. В тяжелых хронических случаях, попадающих в основном в психоанализ, мы не должны переоценивать воздействие возможностей. Именно психоаналитик видит в ежедневной работе психические силы, противостоящие излечению пациента. С другой стороны, опыт позволяет нам держаться подальше от терапевтического нигилизма. Здесь не место входить в детали техники лечения. Я приведу лишь некоторые примеры из практики, чтобы показать, на какие картины болезней, с которыми особенно часто встречается женский врач, может повлиять или даже полностью вылечить с успехом психоанализ.
В первую очередь должны быть упомянуты различные варианты диспарении. При помощи психоанализа удается на долгое время устранить такие нарушения, как фригидность, вагинизм и т.д. Значение подобных успехов выходит далеко за его воздействие на супружескую жизнь женщин. Частые опыты показывают нам, что неудовлетворенные женщины под воздействием собственных неврозов заставляют страдать не только мужей, но и детей, и в этом видят причину их нервных расстройств. Такие женщины в климактерическом периоде подвержены особенно тяжелым нарушениям. Эти примеры сразу покажут женскому врачу важность психотерапии, Которая ищет корни невротического отвращения.
В связи с эти нужно упомянуть частые случаи, в которых оба супруга еще сильнее впадают в невроз при посредстве двустороннего дурного влияния. К повторяющимся явлениям таких случаев относится у мужа постепенно снижающаяся потенция, у жены возрастающее до отвращения отрицание сексуального. В таких случаях я видел в процессе лечения обоих партнеров далеко идущее санирование брака.
Среди многочисленных нарушений нервного характера, которые проигрываются в телесной области, я упомяну только один единственный случай. Женскому врачу встречаются у пациенток нередко явления нервной чесотки. Ее локальное лечение обыкновенно остается безуспешным. Психоанализ открывает связь симптома с подавленными сексуальными желаниями и фантазиями и часто бывает в состоянии доказать, что эта чесотка перешла от своего изначального места в генитальной области по различным промежуточным инстанциям к отдаленным частям тела (волосы на голове, колено и т.д.). Подобные формы прурита вполне доступны психоаналитическому лечению.
Нужно еще упомянуть о частых нарушениях — особенно носящих характер нервозного страха у молодых девушек перед вступлением в брак. Своевременное вмешательство может здесь защитить от тяжелых последствий.
Из-за ограниченного времени я должен обойтись этими несколькими примерами. Но их достаточно для указания на многообразие соседствующих отношений между психоанализом и предметом лечения женщин. Психоанализ может дать гинекологии основные пункты собственного подхода к психике. Но в свои собственные права он вступает лишь тогда, когда характер невротического нарушения требует большего, чем простое человечески-психологическое понимание врача.
Одно время медицинская наука находилась под господствующим влиянием патологически-анатомического взгляда. Ему медицина благодарна огромными достижениями. С другой стороны, патологически-анатомический взгляд полностью отвлекал внимание от значения психического. Последствием этого явилось то, что отдельные направления медицины полностью потеряли связь с психологией. Мы должны стремиться к тому, чтобы параллельно патологически-анатомическому взгляду вновь дать возможность вступить в свои права психологическому взгляду. Их оба можно прекрасно связать друг с другом, и, быть может, все медицинские направления получат новый толчок и достойную связь друг с другом от более сильного подчеркивания душевных факторов.
Господа! Сегодняшний вечер имеет большое значение для медицинской жизни Берлина. Общество, оказавшее мне честь приглашения выступить с рефератом, это первая медицинская ассоциация, познавшая необходимость оказать внимание работе психоанализа. То, что это было именно объединение врачей по женским болезням предпринявшее этот шаг, не является просто случайностью, но обусловлено соседствующими связями между нашими науками. Позвольте мне закончить личным замечанием! Прошло ровно двадцать пять лет с тех пор, как мне было позволено слушать в этом зале клинические доклады Ольсхаузена. Поэтому я испытал огромное удовлетворение, получив возможность именно в этом месте внести свою лепту в развитие медицинской науки клинического психоанализа.
[КОНЕЦ]
